19. Что происходит, когда что-то идет не так: Психические заболевания, часть II

Заключительная тема курса — клиническая психология

Введение

Заключительная тема курса — клиническая психология, также известная как abnormal psychology или psychopathology. И для многих из нас это и есть настоящая психология. Речь идет о mental illness и clinical psychologists. Мы начали обсуждать это, когда доктор Нолан Хаксема читала свою гостевую лекцию на прошлой неделе, а сегодня я продолжу эту тему.

Это тема огромной научной важности, но также тема огромной личной важности для многих из нас. Многие люди в этой аудитории были mentally ill в какой-то момент своей жизни. Некоторые из вас прямо сейчас проходят терапию, лечение или medical intervention. Некоторые принимают Prozac, Zoloft, Ambien, Wellbutrin или другие medications для решения психологических проблем. Другие разговаривают с psychiatrists, psychologists, social workers и другими специалистами.

Многие из вас, кто сейчас не является mentally ill, станут mentally ill во время учебы в Йеле. Это сложный период в жизни, когда mental illness проявляется у многих. По одной оценке, половина всех выпускников колледжей в Соединенных Штатах будет иметь какую-либо форму mental illness в своей жизни, достаточно серьезную, чтобы потребовать вмешательства. Те из вас, кто не затронут напрямую, столкнутся с тем, что ваши близкие, семья, друзья заболеют — будь то Alzheimer's, schizophrenia, depression или anxiety disorder. Личную важность понимания того, что может пойти не так и как это лечить, невозможно недооценить.

Что такое mental disorders?

Когда мы говорим о mental disorders, это включает:

• Типичного schizophrenic, которого можно увидеть на улицах Нью-Хейвена: человека, который ходит, жестикулирует, разговаривает сам с собой, а иногда и кричит.
• Alcohol addiction, cocaine addiction и другие addictions.
• Человека с Down syndrome или autism.
• Пожилого человека, теряющего память.
• Подростка, впадающего в глубокую depression.
• Человека с тяжелой social phobia, до такой степени, что он не может выйти из дома.

Также есть сложные случаи, где трудно сказать определенно. Например, убийца без совести или гангстер вроде Джона Готти. Он mentally ill? Это глубокий вопрос, и мы разберемся с ним ближе к концу лекции.

А как насчет человека, который ведет себя необычно или эксцентрично? В какой момент чудаковатость переходит в область mental illness? А как насчет необычных образов жизни, таких как extreme altruism? Бэтмен посвящает большую часть жизни помощи другим, спит один час в ночь, наполненный кошмарами, и борется с преступностью. А как насчет человека, который удалил свою почку, чтобы помочь незнакомцу? Его жена говорит: «Ты mentally ill. Это безумие». Где мы проводим черту? Существуют великие философские и моральные вопросы о границах mental illness.

Как думать о mental illness?

Есть несколько ответов, которые мы можем быстро отбросить. Раньше считалось, что тяжелая mental illness была результатом одержимости демонами. Теперь мы считаем, что это неправда.

А как насчет social deviance? Некоторые люди, включая психиатра Томаса Саса, утверждают, что ярлык mentally ill — это не медицинское решение, а социальное, предназначенное для остракизма людей, отклоняющихся от норм. Во многих странах диссиденты признаются mentally ill и помещаются в психиатрические лечебницы. Чернокожие в США, пытавшиеся бежать от рабства, описывались как имеющие mental illness. Вплоть до 1973 года гомосексуальность классифицировалась как mental illness. Это отражало предубеждения, а не объективные медицинские суждения. Даже сейчас каждого президента оппоненты описывают не просто как ужасного, но как mentally ill — psychopath, schizophrenic, delusional.

В то же время это не совсем правильно. Люди заходят слишком далеко, когда говорят, что mental illness не существует. Некоторые люди mentally ill в самом реальном смысле болезни, как cancer. Эта illness нарушает их функционирование. Как обсуждала доктор Нолан Хаксема, за редкими исключениями, быть mentally ill просто очень плохо для вас. Когда людей лечат, они становятся более компетентными, счастливыми и не выбирают возвращение к своей mental illness. Современное лечение рассматривает psychological disorders как disorders, подобные medical disorders. Schizophrenia — это такая же disease, как и cancer.

Основные категории disorders

Существует целая область abnormal psychology. Мы уже обсуждали многие mental illnesses в контексте других вещей: amnesia в контексте памяти, autism в контексте социального мышления. Вот основные категории из Diagnostic and Statistical Manual:

• Anxiety disorders — женщины более склонны к ним, чем к mood disorders.
• Mood disorders — были темой лекции на прошлой неделе.
• Substance disorders — мужчины гораздо чаще страдают от них, особенно alcoholism.
• Schizophrenia — распределена примерно поровну.
• Antisocial personality disorder (известный как sociopathy или psychopathy) — преимущественно мужской.

Сегодня я хочу рассмотреть:

• Anxiety disorders
• Dissociative disorders
• Personality disorders

Schizophrenia

Около одного процента населения мира страдает от schizophrenia. Это самая распространенная причина нахождения в психиатрической больнице из-за ее тяжести. Schizophrenics были описаны как прокаженные двадцатого века. Корни термина — «расщепление» и «ум», но важно подчеркнуть: schizophrenia не относится к множественным личностям. Multiple personality disorder — это совершенно другой disorder, dissociative disorder. У людей с schizophrenia проблема с отношением к реальности.

Оно примерно поровну разделено между полами, но поражает мужчин раньше. Это может впервые проявиться, пока вы учитесь в колледже.

Симптомы schizophrenia

Есть пять симптомов. Четыре — positive symptoms (вещи, которые вы делаете, что необычно), один — negative symptom (то, чего у вас нет).

Positive symptoms:

• Hallucination — сенсорный опыт, который не реален. Самые типичные — auditory (голоса). Иногда бывают visual или hallucinations запаха и вкуса.
• Delusions — убеждение, которое неверно. Schizophrenics часто верят, что они знаменитые люди (например, Иисус Христос). Одна из тем — ideas of reference: вы думаете, что все вращается вокруг вас, что в газете есть закодированные сообщения для вас, что могущественная сила (FBI, CIA, aliens) замышляет против вас.
• Disorganized speech — бессмысленная речь.
• Disorganized behavior — странные motor movements, в крайнем случае catatonic (человек не двигается, застывает в одной позе).

Negative symptom:

• Отсутствие нормального мышления или affect (эмоции). Некоторые schizophrenics могут не разговаривать, иметь очень низкие эмоциональные реакции.

Subtypes schizophrenia

Есть пять основных subtypes, я сосредоточусь на трех:

• Paranoid schizophrenia — верят, что другие шпионят и строят заговоры, часто имеют delusions of grandeur (сверхъестественные способности).
• Catatonic schizophrenia — не реагируют на окружение, часто повторяют то, что им говорят.
• Disorganized schizophrenia — не имеют смысла, лепечут, их действия могут быть опасными, они неспособны помочь себе.

Причины schizophrenia

Основная проблема — неспособность собрать воедино мысли и восприятия, наложить логическую структуру на опыт. В результате — потеря social contact, что усугубляет проблему. Это порочный круг.

Genetics: Существует мощный genetic component. Если у вас identical twin с schizophrenia, ваши шансы — около 50%. Это означает, что должен быть environmental component. Гены делают вас уязвимым, но станете ли вы schizophrenic, зависит от среды.

Triggers:

• Trauma в момент рождения.
• Viral infections: больше schizophrenics рождается зимой, больше людей заболевает в периоды эпидемий.
• Toxoplasmosis (disorder, переносимое кошачьими фекалиями): если у родителей была кошка, когда родился ребенок, шансы немного выше.
• Stressful family environments. Но нужно разделять cause and effect: может быть, сложная семейная обстановка повышает шансы, или дети, которые станут schizophrenics, трудны в общении, что вызывает сложную обстановку.

Dopamine theory: Раньше считалось, что schizophrenia вызвана избытком dopamine. Drugs, снижающие dopamine, помогают уменьшить симптомы. Drugs, повышающие dopamine, дают временные schizophrenic-like симптомы (amphetamine psychosis). Но теория неполна: она не объясняет negative symptoms, и есть структурные различия в мозге (увеличенные cerebral ventricles, сниженная активность frontal lobe).

Загадка

Симптомы и распространенность schizophrenia одинаковы везде, но менее индустриализированные страны имеют более высокий уровень recovery. Возможные причины:

• В семьях больше свободы, меньше критики.
• Меньше использования antipsychotic medications (они помогают с симптомами, но могут ухудшать recovery).
• Если думать о schizophrenia как о transient disorder, это может сделать recovery более вероятным.

Anxiety disorders

Второй тип disorder, гораздо более распространенный, чем один процент schizophrenia. Основное нарушение — anxiety. У вас много anxiety: persistent либо anxiety, либо maladaptive behaviors для его уменьшения. Каждый испытывает anxiety, но anxiety disorder — когда его слишком много: uncontrollable, unreasonable, и это портит жизнь.

Generalized anxiety disorder

Примерно 1 из 20 человек заболеет им в какой-то момент. Вы беспокоитесь все время, это может быть paralyzing, давать physical symptoms (headaches, stomach aches, muscle tension, irritability). Есть genetic component, связь с major depression, возможные корни в childhood trauma. Модель: когда вы молоды, случается что-то плохое, это делает вас hypervigilant, и вы более склонны к развитию generalized anxiety disorder после трудного жизненного события.

Phobias

Intense irrational fears, сосредоточенные на objects, events и social settings. Некоторые вещи большинство людей боятся (например, snakes — около 40% населения), некоторые — не очень многие (например, cats).

Classical conditioning model не очень хороша: многие, кто боится snakes, никогда не имели плохого опыта с ними. Многие, у кого был плохой опыт (car crashes, electrocution), не развивают phobias. Более правдоподобна preparedness theory: мы эволюционировали, чтобы быть чувствительными к определенным phobic objects, которые были опасны в нашей эволюционной истории.

Obsessive-compulsive disorder (OCD)

Obsessions — irrational, disturbing thoughts, которые вторгаются в сознание. Поражает около 2-3% населения. Приводит к compulsions — repetitive actions, выполняемым для облегчения obsessions. Например, obsession идеей, что вы грязны, приводит к compulsive washing. Cleanliness и religion — общие темы. Вы часто rationally понимаете, что это unreasonable, но не можете удержаться.

Самые распространенные compulsions — checking и washing. Это имеет neuropsychological phenomena, связанное с повышенной neural activity в caudate nucleus. OCD довольно хорошо лечится drugs, влияющими на уровень serotonin.

Вопрос: Связь между OCD и Tourette's? Tourette's — очень специфический neurophysiological syndrome без obsessive thoughts. Он приводит к involuntary tics и tremors, иногда к выкрикиванию ругательств. OCD гораздо шире, включает как behaviors, так и behaviors, служащие мыслям.

Вопрос: Могут ли люди иметь multiple disorders? Да, некоторые disorders являются comorbid (часто встречаются вместе). Например, severe depression (mood disorder) может сочетаться с anxiety disorder.

Вопрос: Опасны ли люди с schizophrenia? Статистически обычно нет. Они чаще бывают жертвами, чем причиняют вред. Paranoid schizophrenic может причинить вред, но в основном они более уязвимы.

Вопрос: Насколько постоянен эффект от medication? Effects of medication являются temporary. Если у кого-то mild depression, он может принимать medication, наладить жизнь, а затем прекратить. Но если не развиты coping skills, вероятен relapse. Physical effects of medication всегда temporary, особенно для schizophrenia, но это может помочь выбраться из проблемы.

Dissociative disorders

Dissociative disorders включают dissociation — буквально диссоциацию памяти. Вы становитесь неосведомленными, отделенными от одной части вашей identity или истории, и не можете вспомнить эти части, кроме особых обстоятельств.

Некоторая степень dissociation нормальна. Примеры dissociative experiences у normal people:

• Неуверенность, сделал ли кто-то что-то или только подумал об этом.
• Настолько погрузиться в fantasy, что она кажется реальной.
• Ощущение, что тело не принадлежит тебе.
• Вождение автомобиля и осознание, что не помнишь часть поездки.
• Разговор вслух с самим собой.
• Не узнавание своего отражения в зеркале.

Типы dissociative disorders

Dissociative amnesia (psychogenic amnesia): потеря памяти после ужасного события. Иногда selective memory loss, иногда global. Более половины людей, обвиняемых в homicide, утверждают, что имеют некоторую степень dissociative amnesia, но многие случаи включают alcohol и drugs или ложь.

Dissociative fugue (psychogenic fugue): global amnesia с заменой identity. Вы уходите из дома, развиваете новую identity. Когда оно проходит, старая identity возвращается, а новая забывается.

Dissociative identity disorder (ранее multiple personality disorder): два или более distinct people в одной голове. Редкий и controversial disorder, иллюстрирован в фильмах (например, «Primal Fear»). Использовался как criminal defense. Обычно начинается рано, pattern of dissociation в основном у женщин, включает recollection torture или sexual abuse. Люди с dissociative disorder часто проявляют symptoms post-traumatic stress disorder (PTSD).